Аутоиммунный дерматомиозит – диффузное прогрессирующее воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, кожи.
У 30 % больных поражение кожи отсутствует, в этом случае заболевание классифицируют как полимиозит. При дерматомиозите часто наблюдается поражение внутренних органов. Этиология заболевания имеет генетическую детерминированность. Иммуногенетическим маркером дерматомиозита являются антигены HLA-B8 и HLA-DR3. Установлено, что носительство определенных HLA-антигенов тесно сцеплено с продукцией миозит-специфических антител.
Тригерными факторами заболевания являются инфекции, физические и психические перегрузки и травмы, переохлаждения, перегревание организма, гиперинсоляция, осложнения вакцинации, лекарственная аллергия. Основным патогенетическим фактором, вызывающим иммуновоспалительный процесс в мышцах, соединительной ткани, коже, служат аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы. Механизм аутосенсибилизации организма до сих пор не расшифрован. При данной патологии выявляются аутоантитела против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот мышечной ткани, определяются антитела к аминоацетилсинтетазам т-РНК (аминоацетилсинтетаза катализируют связывание отдельных аминокислот с соответствующей т-РНК) Jо-1-синтетазам, к Mi-2 (белково-ядерному комплексу с неизвестной функцией), к фактору I-а (обеспечивающему перенос аминоацил-т-РНК к рибосомам), к SRP-антигену.
При дерматомиозите наблюдается клеточная инфильтрация скелетной мускулатуры с дегенерацией и некрозом мышечных фибрилл, фрагментацией мышечных волокон, атрофия и фиброз мышц; в коже отмечается атрофия сосочков, дистрофия волосяных фолликулов и сальных желез, изменение структуры коллагеновых волокон, периваскулярная инфильтрация.
Начало заболевания обычно постепенное. Больные жалуются на неуклонно прогрессирующую слабость в проксимальных мышцах рук и ног. У некоторых больных мышечная слабость нарастает в течение 5-10 лет. Менее характерно острое начало, когда в течение 2-4 недель появляются резкие боли и слабость в мышцах, повышение температуры тела и быстро развивается тяжелое состояние больного. Иногда первыми предшествующими симптомами заболевания бывают кожная сыпь, синдром Рейно, полиартралгии. Поражение мышц проявляется в том, что больному трудно подняться с постели, умываться, причесываться, одеваться, входить в транспорт. В очень тяжелых случаях больные не могут ходить без посторонней помощи, удерживать в руках даже нетяжелые предметы. При вовлечении в патологический процесс мышц глотки, пищевода, гортани появляются приступы кашля, затруднение при глотании пищи, отмечается нарушение речи. При длительном течении болезни возможна мышечная атрофия. Дистальные отделы мышц рук и ног поражаются реже и в меньшей степени, мышцы лица и глазные мышцы поражаются очень редко.
Поражение кожи проявляется эритематозно-пятнистой сыпью в области верхних век (периорбитальный отек и эритема в виде «очков»), скуловых костей, крыльев носа, носогубной складки, в области верхних отделов грудины, спины, локтевых, коленных и других суставов; симптомом Готтрона (эритематозными шелушащимися пятнами в области проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук); покраснением и шелушением кожи ладоней; околоногтевой эритемой, исчерченностью и ломкостью ногтей; пойкилодерматомиозитом. При длительном течении заболевания кожа становится атрофичной с участками депигментации.
Поражение слизистых оболочек проявляется конъюктивитом, стоматитом, гиперемией, отеком в области неба, задней стенки глотки.
Также у больных дерматомиозитом может наблюдаться поражение суставов, кальциноз, поражение сердца (миокардиты, миокардиофиброз), легких, желудочно-кишечного тракта. Поражение почек, нервной системы отмечается редко.
По течению выделяют 3 формы дерматомиозита: острую, подострую, хроническую. О степени активности процесса судят по значениям СОЭ и иммунологическим показателям (степени увеличения концентрации в сыворотке IgG). При I степени процесса СОЭ увеличивается до 20 мм/ч, при II степени СОЭ составляет 21-40 мм/ч, при III степени – более 40 мм/ч.
Диагностическими критериями дерматомиозита являются:
1) Со стороны кожи: гелиотропная сыпь (пурпурно-красная эритема верхнего века), признак Готтрона (пурпурно-красная шелушащаяся атрофическая эритема на разгибательной поверхности суставов пальцев), эритема кожи разгибательной поверхности суставов конечностей;
2) Со стороны мышц (критерии полиомиозита): слабость в проксимальных группах мышц верхних и нижних конечностей и туловища, спонтанные мышечные боли, на электромиограмме – полифазные потенциалы малой продолжительности, спонтанные фибрилляции. Мышечный синдром может сопровождаться артралгиями и артритом.
3) Лабораторные данные: повышение уровня сывороточной креатинкиназы или альдолазы, повышение уровня СРБ, СОЭ более 20 мм/ч, наличие в сыворотке антител к Jо-1 синтетазам, SRP-антигену, РМ-, Iа-, Mi-2- факторам.
Иммунный статус больных дерматомиозитом характеризуется снижением концентрации комплемента, повышением титра РФ, снижением содержания Т-лимфоцитов в периферической крови, повышением в сыворотке крови уровня IgМ и IgG и снижением IgА, высокими титрами анти-ДНК антител и анти-миозит-специфических антител.
Лечение. При остром и подостром течении дерматомиозита показано возможно раннее назначение кортикостероидных препаратов. При остром течении назначают 80-100 мг преднизолона в сутки, при подостром – 60 мг/сут до достижения терапевтического эффекта. Затем назначают поддерживающую дозу (не более 20 мг/сут). Преднизолон в такой дозе больные могут принимать длительное время. При хронической форме заболевания в начале назначают преднизолон в дозе 30-40 мг/сутки, затем в поддерживающей дозе.
Целесообразно также назначение глюкокортикоидных препаратов в стадии миофиброза и мышечной атрофии.
Отсутствие хотя бы минимальной динамики в клинических и лабораторных показателях на фоне приема преднизолона (1 мг/кг) в течение 4 недель является основанием для увеличения дозы препарата до 2 мг/кг. Увеличивать дозу препарата следует постепенно (по 0,25 мг/кг). В случае отсутствия клинического эффекта в течение 4 недель рекомендуется заменить кортикостероидные препараты на иммунодепрессанты – азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат. Азатиоприн, циклофосфамид назначают по 1-3 мг/кг массы тела в течение 2-6 месяцев и более. Наиболее предпочтителен для лечения дерматомиозита метотрексат, назначаемый в начале лечения по 10 мг/сут, а затем в поддерживающей дозе 5 мг/сут. При сочетании с глюкокортикоидными препаратами дозы иммунодепрессантов могут быть снижены и назначаться более короткими курсами. Среди названных препаратов метотрексат обладает наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогенностью. На второе место можно поставить азатиоприн. Назначать алкилирующие препараты (циклофосфан, хлорбутин) целесообразно только при неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном. Среди иммунодепрессантов в лечении дерматомиозита используют также циклоспорин и препарат FК-506. Препараты иммуноглобулинов для в/в в лечении дерматомиозитов используют в следующих вариантах: по 1 г/кг массы тела в течение 2 дней или по 0,5 г/кг в течение 4 дней ежемесячно, в течение 3-4 месяцев. Как правило, клиническое улучшение наступает на 15-20 день применения препарата. Следует учитывать, что лечение внутривенным иммуноглобулином дает кратковременный эффект, длящийся около 3-4 месяцев, что требует проведения повторных курсов. Препараты иммуноглобулинов могут сочетаться с глюкокортикоидными препаратами и иммунодепрессантами.
Больным дерматомиозитом следует избегать воздействий, провоцирующих обострение заболевания: простуд, инсоляций, инфекций, травм, абортов, психических потрясений.
