Объем проводимых лечебных мероприятий при развитии анафилактического шока определяется тяжестью состояния и ведущими клиническими симптомами.
Основные мероприятия при анафилактическом шоке обычно сводятся к следующему:
1. Прекращение введения предполагаемого медикамента-аллергена.
А в случае введения лекарственного средства или укуса перепончатокрылого в конечность – выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Впоследствии с целью уменьшения абсорбции вещества место введения можно обколоть раствором адреналина 0,1% (или норадреналина) 0,3-0,5 мл с 4-5 мл физиологического раствора.
2. Контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка (как результат нарушения сознания) необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении лежа пациента на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности – вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.
3. Введение пресорных аминов
0,1% раствор адреналина подкожно с интервалами 5-10 мин, при необходимости в/в капельно допамин (доза индивидуальна) от 300 до 700 мкг/мл (мах 1500 мкг/мл), при этом длительность введения определяется гемодинамическими показателями. Пресорные амины угнетают высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками и базофилами за счет активации и повышения концентрации внутриклеточного цАМФ, купируют бронхоспазм вследствие активации β 2-адренорецепторов бронхов, а за счет ?1-адреномиметического действия повышают сниженное при анафилактическом шоке периферическое сосудистое сопротивление и диастолическое артериальное давление, способствуя улучшению коронарного кровотока. При умеренно выраженном анафилактическом шоке возможно в/м и п/к введение адреналина, при тяжелом состоянии больного необходимо в/в введение 0,3-0,8 мг препарата в разведении 1:10000.
В случаях отсутствия периферических венозных доступов адреналин может быть введен в бедренную вену или другие центральные вены, в трахею через интубационную трубку, путем чрескожной пункции трахеи. Длительное введение симпатомиметиков необходимо, когда введение адреналина и коррекция гиповолемии инфузионной терапией не купируют гипотензию. В таких случаях показана инфузия адреналина со скоростью 2-4 мкг/мин, норадреналина 4-8 мкг/мин, допамина 3-6 мкг/кг/мин. Подбор препарата, скорость его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально в зависимости от параметров артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, давления заклинивания в легочной артерии и индивидуальной переносимости.
4. Введение кортикостероидов (ГКС)
Является обязательным при лечении АШ. Доза зависит от степени тяжести шока и причины, вызвавшей его. Используется только парентеральное введение ГКС. Они тормозят активность внутриклеточного фермента фосфолипаза А2, ответственного за высвобождение из мембраны арахидоновой кислоты, которая является субстратом для образования биологически активных веществ – разных типов простагландинов и лейкотриенов; потенциируют действие адреномиметиков на клетки-эффекторы анафилаксии; влияют на сосудистую проницаемость; восстанавливают чувствительность β-рецепторов; понижают как специфическую, так и неспецифическую гиперреактивность бронхов; ингибируют высвобождение медиаторов; снижают активность ряда биологически активных веществ, ответственных за хемотаксис форменных элементов; вызывают констрикцию сосудов, что приводит к уменьшению отека, восстановлению кровотока и микроциркуляции в тканях.
Начальные дозы ГКС: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, целестон 8-32 мг в/в капельно, гидрокортизон 250 мг в/в капельно, преднизолон 90-120 в/в струйно и др. У детей: преднизолон 2-5 мг/кг, целестон – 20-125 мкг/кг или 0,6-3,75 мг/мл через 12 или 24 часа.
5. Для ликвидации гиповолемии необходима инфузионная терапия.
При анафилактическом шоке больше, чем при других вариантах шока, повышена проницаемость сосудистой стенки. Вследствие этого вводимые инфузионные среды в большем, чем обычно, объеме перемещаются в интерстициальный сектор. Введение коллоидных препаратов (полиглюкин, реополиглюкин, гидроэксиэтилкрахмал, растворы альбумина) в таких случаях может еще в большей степени усугублять отечный синдром в результате повышения осмотического давления в интерстиции. Несмотря на это, а также другие возможные осложнения при использовании коллоидов, необходимо их раннее включение в состав инфузионной терапии. Это обусловлено быстротечностью анафилактического шока и целесообразностью более быстрого восстановления перфузии органов и тканей и доставки к ним кислорода. Введение в таких случаях лишь одних кристаллоидных растворов (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-Локка и др.) не купирует гиповолемию и гемоконцентрацию. Объем инфузионной терапии должен быть индивидуален. При анафилактическом шоке сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов инфузионную терапию проводят так, чтобы как можно быстрее восстановить артериальное давление на перфузионном уровне и не превысить верхний порог центрального венозного давления и/или давления заклинивания в легочной артерии (что свидетельствует о перегрузке сердца).
6. Введение эуфиллина.
Препарат является блокатором фермента фосфодиэстераза, ответственного за внутриклеточное разрушение цАМФ. Поэтому введение эуфиллина ведет к замедлению интенсивности разрушения цАМФ, блокаде высвобождения биологически активных веществ тучными клетками и базофилами, расширению бронхов (медиаторный механизм активации ⓶-адренорецепторов бронхов связан с цАМФ-мессенджерной системой). Но поскольку эти эффекты в сравнении с адреналином выражены в меньшей степени, а сам эуфиллин может вызывать различные нарушения сердечного ритма, его введение обычно ограничивается случаями бронхоспазма, который сохраняется после введения адреналина. Таким больным рекомендуется введение препарата в/в в дозе 5-6 мг/кг массы тела в течение 20 мин с последующей инфузией со скоростью 0,2-0,9 мг/кг/ч.
7. Антигистаминные вещества
Блокируют Н1-рецепторы и тем самым уменьшают неблагоприятное действие одного из медиаторов анафилактического шока – гистамина. Эти препараты могут вводиться в начале развития шока при АД не ниже 90/60 мм рт.ст. или после стабилизации гемодинамики.
8. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)
(отек гортани и трахеи, некупируемая гипотония, нарушение сознания, стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности, отек легких, развитие коагулопатического кровотечения).
9. Закрытый массаж сердца (при необходимости).
10.Введение 1000000 ЕД пенициллиназы
в 2 мл изотонического
раствора, если реакция развилась на введение пенициллина.
