Первое описание заболевания принадлежит английским врачам Бенс-Джонсу и Макинтайру, сообщившим об истории болезни пациента, умершего в 1846 году от болезни, которая проявлялась сильными болями в костях и отеками. При исследовании мочи был обнаружен белок, который при нагревании выпадал в осадок, а затем растворялся. При вскрытии больного хирург Далримпл обнаружил поражение костного мозга. Термин «множественная миелома» был предложен в 1873 году Дж.Рустицким. Связь этого заболевания с патологией плазматических клеток впервые предположил Райт в 1900 году.
Множественная миелома – злокачественная опухоль, возникшая в результате мутации клетки, происходящей из В-лимфоцитов. Следствием мутации является неконтролируемая пролиферация плазматических клеток одного клона.
Множественная миелома относится к достаточно частым заболеваниям системы крови. Ежегодно регистрируется 30 новых случаев на 1 млн. населения. Заболевание, как правило, встречается в возрасте 50-85 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет. Среди 80-летних лиц заболеваемость составляет 37 новых случаев на 100000 населения в год. Мужчины болеют несколько чаще (60%), чем женщины.
Этиология миеломной болезни не известна. Отмечается повышенная частота этого заболевания у лиц, подвергшихся ионизирующей радиации. Прослеживается некоторая генетическая предрасположенность к множественной миеломе. При множественной миеломе наблюдается злокачественная пролиферация одного клона плазматических клеток в костном мозге, сопровождающаяся секрецией моноклонального иммуноглобулина. Особенностью этого заболевания является то, что большинство миеломных плазматических клеток в костном мозге находятся вне клеточного цикла (в фазе G0). На стадии клинического проявления доля опухолевых клеток, находящихся в клеточном цикле (S фазе), составляет менее 3%. На ранних стадиях заболевания рост опухоли носит экспоненциальный характер с 2-3 дневным периодом удвоения. При достижении опухолью размеров, при которых она может быть распознана клинически (количество опухолевых клеток около 10×12 на квадратный метр поверхности тела, масса около 1 кг/м2), фракция растущих клеток уменьшается. Рост опухоли практически останавливается и приближается к нулевой отметке при массе опухоли около 5% массы тела, однако такая опухолевая масса не совместима с жизнью. В некоторых случаях рост опухоли может остановиться («опухоль достигает плато») при меньшей опухолевой массе. В таких случаях наблюдается относительно доброкачественное, более длительное течение заболевания. Класс и тип секретируемых миеломными клетками иммуноглобулинов определяют иммунохимический вариант заболевания. В соответствии с этим выделяют пять основных форм миеломы: IgG, IgА, IgD, IgЕ и Бенс-Джонса. К редким формам относится IgМ-вариант и несекретирующая миелома.
Опухоль и ее продукты вызывают различные патологические изменения в органах и тканях. Развитие опухоли сопряжено с продукцией остеокластстимулирующего фактора, который индуцирует активность остеокластов, что приводит к повышенной резорбции костной ткани. Костный лизис приводит к мобилизации кальция из костей и развитию гиперкальциемии. Деструктивные процессы развиваются в первую очередь в плоских костях и позвоночнике, реже – в проксимальных отделах трубчатых костей и совсем редко – в дистальных отделах трубчатых костей. Это является причиной болей в костях. Эту жалобу предъявляют более 70% больных. Боль обычно охватывает позвоночник и ребра. Ее появление больные нередко связывают с незначительной травмой без перелома костей. Обычно боль имеет мигрирующий характер. Возникновенние упорной локальной боли свидетельствует о возможном возникновении патологического перелома. Появление болей в суставах, как правило, свидетельствует об амилоидозе.
Повышенная продукция при миеломе легких цепей иммуноглобулинов способна привести к повреждению канальцев почки. В норме легкие цепи фильтруются, реабсорбиются в канальцах и катаболизируются. Развивающаяся при поражении клубочков почки протеинурия не сопровождается артериальной гипертензией. Мочевые белки полностью представлены легкими цепями иммуноглобулинов. При вовлечении в патологический процесс большого числа почечных клубочков протеинурия становится неселективной. К нарушению функции почек также приводит гиперкальциемия, гиперурикемия, отложение депозитов амилоида, повышенная вязкость крови и рецидивирующая инфекция. Кроме того, может происходить инфильтрация почек миеломными клетками. К моменту обращения за медицинской помощью поражение почек отмечается у половины больных. При миеломной нефропатии отсутствуют признаки, характерные для классического нефротического синдрома: отеки, гипопротеинемия, гиперхолистеринемия. Миеломная нефропатия стоит на втором месте среди причин смерти, уступая лишь инфекционным осложнениям. Избыток легких цепей иммуноглобулинов также приводит к формированию амилоидных фибрилл и повышенному отложению их в различных органах. В первую очередь поражаются органы, богатые коллагеном: кожа, сухожилия, суставы, мышцы, адвентций сосудов.
Для больных множественной миеломой характерным является гипогаммаглобулинемия, которая обусловлена сниженной способностью организма продуцировать нормальные антитела и повышенным их разрушением. Полагают, что снижение продукции нормальных антител связано с появлением у больных миеломой популяции супрессорных клеток, направленных на ограничение образования плазматических опухолевых клеток, но которые также ограничивают продукцию нормальных антителообразующих клеток. Кроме того, опухолевые клетки продуцируют супрессорные факторы, оказывающие ингибиторное действие на активированные В-клетки. Кроме того, высокий уровень патологических иммуноглобулинов влечет за собой активацию более чем в 5 раз катаболизма всех классов иммуноглобулинов. Развивающаяся в результате перечисленных процессов иммунная недостаточность формирует высокую восприимчивость этих больных к инфекциям. Частыми инфекциями являются пиелонефрит, пневмония, уретриты. Часто у больных наблюдается герпетическая инфекция. При миеломной болезни, в отличие от других лимфопролиферативных заболеваний, лихорадка, как самостоятельный симптом без признаков инфекции, практически не встречается.
Развитие множественной миеломы приводит к формированию нормохромной, нормоцитарной анемии. Ее развитие связано как с замещением нормальной ткани костного мозга миеломными клетками, так и с продукцией опухолью супрессирующих факторов, подавляющих гемопоэтические клетки. На поздних стадиях заболевания развиваются нейтропения и тромбоцитопения.
Особенности физико-химических свойств парапротеинов приводят к развитию синдрома гипервязкости, который чаще всего наблюдается при наличии парапротеинов IgМ, IgА, IgG. Для этого синдрома характерно нарушение периферического кровотока, которое способно приводить к развитию трофических язв и гангрены конечности. Нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга может служить причиной развития парапротеинемической комы. Если парапротеины содержат криоглобулины, возможно появление синдрома Рейно.
У больных множественной миеломой наблюдается повышенная кровоточивость. Это связано как с появлением аутоантител к тромбоцитам, которые вызывают их дисфункцию, так и с воздействием парапротеинов на свертывающую систему крови. Самыми частыми проявлениями этого вида расстройств являются носовые кровотечения и кровоточивость десен.
Часто у больных имеются неврологические нарушения. Гиперкальциемия может вызывать психические расстройства, сопорозное состояние и кому. Высокая вязкость крови приводит к появлению повышенной утомляемости, сонливости, головной боли, ощущению шума «работающего насоса», расстройства зрения, головокружениям.
Разрушение вследствие остеолитического синдрома поясничных позвонков сопровождается компрессией спинного мозга, корешковыми болями, нарушением функции тазовых органов. Инфильтрация периферических нервов амилоидом приводит к развитию моно- или полинейропатий. Может встретиться периферическая сенсорномоторная невропатия типа «чулки-перчатки». Причиной развития сенсорной нейропатии может явиться демиелинизация нервных волокон, генез которой до конца не ясен.
При электрофорезе сыворотки крови у 80% больных выявляется М-протеин. У 60% он представлен IgG, у 20% – IgА. Очень редко выявляется IgD. В 2/3 случаев М-белок имеет легкие цепи типа каппа, в остальных случаях – типа лямбда.
