Следует ли для клинических целей подразделять лимфому зоны мантии (ЛЗМ) на подтипы? В ряде исследований выявлена морфологическая гетерогенность клеточного состава и характера роста опухолевых клеток ЛЗМ. Было также отмечено влияние на прогноз некоторых признаков. Например, по некоторым данным, случаи ЛЗМ с ростом опухоли преимущественно в зоне мантии имели менее агрессивное течение, чем остальные, но в других исследованиях подобные результаты не были получены. Случаи с бластной или бластоидной морфологией в некоторых сообщениях отличались менее благоприятным прогнозом.
Решение Комитета состояло в том, что в настоящее время в клинических целях невозможно использование морфологических признаков, поскольку не разработана эффективная терапия для разных типов ЛЗМ. Однако ВОЗ – классификация должна будет учесть наличие разных типов клеточного состава и характера роста ЛЗМ для уточненной диагностики нетипичных случаев этих лимфом и для упрощения субклассификации при дальнейших поисковых исследованиях.
Крупноклеточная В – клеточная лимфома и Беркиттоподобная лимфома.
Есть ли необходимость в пересмотре субклассификации диффузной крупноклеточной В – клеточной лимфомы (ДККВЛ)? Комитет считает, что в настоящее время нет биологических и клинических данных для субклассификации ДККВЛ в соответствии с критериями Working Formulation или Кильской классификации. По данным Кильской группы, иммунобластная лимфома (более 90 % иммунобластов) имеет худший прогноз, чем центробластная лимфома. В других исследованиях показано, что окраска на bcl – 6 (центробласты) и синдикан – 1/CD 138 (иммунобласты) или выявление bcl – 6 перестройки (центробласты) могут помочь в верификации центробластной лимфомы от иммунобластной. В настоящее время нет достоверных патологических или биологических критериев для субклассификации, нет различий в терапевтических подходах, которые можно было бы рекомендовать для клинической практики. Поэтому комитет считает, что эти категории сейчас остаются необязательными. Однако если патологи предложат критерии для субклассификации, эти категории могут быть апробированы в будущих клинических исследованиях.
Является ли Беркиттоподобная или не-Беркитто-лимфома субтипом ДККВЛ, субтипом Беркитто – лимфомы или самостоятельной категорией? Какими должны быть определяющие критерии? Патологи предлагают считать Беркиттоподобную лимфому субтипом крупноклеточной В – клеточпой лимфомы. Однако общее мнение онкологов заключается в том, что эта точка зрения ошибочна. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что у детей случаи, идентифицированные как Беркиттоподобпая лимфома (или не –Беркитто-лимфома), текут идентично лимфоме Беркитта и могут быть излечены, если их лечить как крупноклеточную В – клеточную лимфому. У взрослых биология случаев, классифицированных как Беркиттоподобная лимфома, менее ясна, но это может отражать разнородность диагностических критериев. При изучении НХЛ специалистами разных стран Беркиттоподобная лимфома оказалась не воспроизводимой категорией, подтверждаемой только половиной (50 %) патологов, большинство случаев были диагносцированы как ДККВЛ или лимфома Беркитта. Онкологи настаивают на том, что категория Беркиттоподобной лимфомы должна быть сохранена для опухоли, которую следует лечить так же, как лимфому Беркитта, т. е. как опухоли очень высокой степени злокачественности. Комитет пришел к выводу, что Беркиттоподобную лимфому нужно оставить в ВОЗ – классификации в качестве морфологического варианта лимфомы Беркитта. Для этого варианта был предложен термин” атипичная лимфома Беркитта”, однако управление комитета впоследствии решило, что термин” Беркиттоподобная “более предпочтителен, поскольку во всех случаях связь с лимфомой Беркитта остается неясной. Итак, категория лимфомы Беркитта включает классическую лимфому Беркитта и как вариант Беркиттоподобную лимфому. Дополнительно предложены три субкатегории лимфомы Беркитта: эндемическая, неэндемическая и иммунодефицит – ассоциированная, отражающие основные клинические и генетические подтипы этого заболевания.
В настоящее время отсутствуют точные дифференциально – диагностические иммунофенотипическис критерии. Однако исследователи предположили, что, возможно, морфология и биология лимфомы Беркитта определяются наличием с – myc перестройки или его сверхэкспрессии, в результате чего все клетки постоянно находятся в цикле. “Золотым” стандартом для диагноза лимфомы Беркитта следует считать наличие транслокации t (8; 14) (q24; q32) и ее вариантов или перестройки с – myc. Цитогенетический анализ рекомендуется во всех лейкемических случаях. Если патогенетический или Southern blot – анализы невозможны в солидной опухоли, то наиболее резонной заменой их может стать определение перестройки с – myc в пролиферирующей фракции. Поэтому в случаях без цитогенетического анализа, диагноз лимфомы Беркитта или Беркиттоподобной лимфомы устанавливается по наличию фракции Ki – 67, составляющей 100 %. Итак, Беркиттоподобная лимфома – это лимфома, морфологически сходная с лимфомой Беркитта, но с более плеоморфными или крупными клетками, чем классическая лимфома Беркитта, и с наличием пролиферирующей фракции, составляющей более 99 %.
Следует ли выделять категории внутри клинических субтипов ДККВЛ? Существуют множество клинических проявлений ДККВЛ, некоторые из них имеют уникальное клиническое проявление. К последним относят тимическую крупноклеточную В – клеточную лимфому средостения, первичную лимфому ЦНС и первичную лимфому серозных оболочек. С точки зрения патологов, к ним нужно относить и кожные В – клеточные лимфомы, большинство из которых отличается спокойным (хроническим) клиническим течением. Лимфомы маргинальной зоны/МALT – лимфомы легко распознаются патологами, как лимфомы низкой степени злокачественности. Однако другая большая категория, называемая кожной центрофолликулярной лимфомой, которая предложена в классификации Европейской организации исследований и лечения рака (EORTC), имеет разные морфологические проявления. Субстрат представлен очагами низкой степени злокачественности, сходными с популярной фолликулярной лимфомой, и диффузным поражением с большим числом крупных клеток по типу ДККВЛ. Этот тип лимфом обычно локализуется на голове и туловище, хорошо отвечает на местную терапию (удаление или облучение), не метастазирует в лимфатические узлы и составляет по данным EORTC 70/6 кожных В – клеточных лимфом. В тех случаях, когда гистологические и клинические признаки кожной центрофолликулярной лимфомы не распознаются гистологами и онкологами, лечение больных должно включать агрессивную химиотерапию. Комитет считает, что для клинических целей нецелесообразно классифицировать лимфомы в зависимости от специфики экстранодальных областей. Однако область поражения должна быть четко отражена в гистологическом диагнозе, а онкологи должны обязательно представлять себе различия в клинических проявлениях лимфом разных областей. Различные группы, такие как первичная медиастинальная (тимическая) В – клеточная лимфома, первичная лимфома серозных оболочек и интраваскулярная лимфома, должны быть описаны в ВОЗ – книге и классифицированы, как субтипы ДККВЛ. Комитет рекомендует при описании каждого субтипа В – клеточной лимфомы кожи указывать их отличительные клинические признаки.
