Меняется ли терминология фолликулярной лимфомы? Комитет ВОЗ предложил изменить термин “центрофолликулярная лимфома” на “фолликулярная лимфома”. Термин “диффузная фолликулярная лимфома” сохраняется, как отдельная категория в редких случаях “чистой” диффузной лимфомы центрофолликулярного происхождения с преобладанием центроцитов, редкими центробластами и наличием перестройки bcl – 2. Диагноз фолликулярной лимфомы устанавливается только при наличии признаков происхождения В – клеток (мелких и крупных) из центра фолликула: перестройки bcl – 2 или экспрессии CD 10.
Подразделяется ли фолликулярная лимфома в зависимости от числа больших клеток? Подтверждена целесообразность деления центрофолликулярных лимфом на морфологические подварианты (на цитологические типы) в зависимости от числа крупных клеток. Фолликулярная лимфома цитологического типа 1 из мелких расщепленных клеток и лимфома цитологического типа 2 (смешанная из мелких и крупных клеток) близки между собой и отличаются от фолликулярной лимфомы типа 3 (из крупных клеток фолликула). При повторных биопсиях могут наблюдаться переходы первого типа во второй и, как правило, отсутствуют переходы первого в третий. Фолликулярная лимфома цитологического типа 3 прогностически неблагоприятна, так как у больных наблюдаются более ранние рецидивы по сравнению с больными фолликулярной лимфомой типа 1 и 2. Но общая выживаемость больных всех типов лимфомы сходна. Плохой прогноз рецидива может быть улучшен терапией доксорубицином. Фолликулярная лимфома типа 3 отличается от диффузной крупноклеточной В – клеточной лимфомы (ДККВЛ) более высоким риском рецидивирования, но и более высокой общей выживаемостью.
Итак, патологи плохо различают фолликулярные лимфомы 1 и 2 – го цитологических типов между собой, но различают обе эти лимфомы от лимфомы типа 3. Диагностика фолликулярной лимфомы типа 3 для выделения случаев с возможным ранним рецидивом и превентивным лечением доксорубицином наиболее четко производится по критериям Berard. В соответствии с этими критериями количество цептробластов должно превышать 15 в поле зрения при большом увеличении. Не было достигнуто общего мнения по поводу начальной терапии этих больных. Отмечалось, что у больных фолликулярной лимфомой, кроме гистологических, имеются и другие факторы прогноза, включающие клинические признаки, суммированные в Международном прогностическом индексе (IPI), а также различные биологические маркеры, такие как экспрессия белка bcl – 2 и мутация гена р53. Эксперты пришли к заключению, что фолликулярную лимфому необходимо подразделить по крайней мере на два цитологических типа: фолликулярная лимфома типа 3 (из крупных клеток фолликула) и фолликулярная лимфома цитологических типов 1 и 2. Последние имеют незначительные различия между собой в клиническом течении, ответе на лечение и не нуждаются в разных терапевтических подходах. Однако, учитывая, что изменение терминологии может повлечь некоторые неточности, было решено сохранить деление фолликулярных лимфом на три типа. При этом патологи согласны с клинической оценкой. Ими рекомендованы критерии Berard, поскольку они хорошо воспроизводимы по данным литературы. При фолликулярной лимфоме цитологического типа 1 определяется 0-5 центробластов в поле зрения при большом увеличении; типа 2 – 6-15 центробластов; типа 3 – более 15 центробластов. При этом необходимо исследовать от 10 до 20 полей зрения при большом увеличении внутри разных фолликулов, а не только тех, в которых преобладают крупные клетки. Следует ли отмечать диффузные участки? Решено, что диффузные участки необходимо отмечать, оценивать их следует в соответствии с рекомендациями REAL – классификации по количеству фолликулов, а именно: преимущественно фолликулярный характер роста (более 75 % фолликулов); фолликулярный и диффузный (25 – 75 % фолликулов) и преимущественно диффузный (менее 25 % фолликулов). Значение этих признаков не совсем ясно для выработки терапевтической практики. При фолликулярной лимфоме цитологического типа 3 диффузные участки обычно представлены полями диффузной крупноклеточной В – клеточной лимфомы (ДККВЛ). Диагноз должен быть следующим: фолликулярная лимфома, тип 3/3 (75 %, с ДККВЛ – 25 %); не фолликулярная лимфома (not follicular lymphoma), степень 3, фолликулярная и диффузная. Присутствие участков ДККВЛ в любом цитологическом типе фолликулярной лимфомы будет требовать более агрессивной терапии. Варианты и цитологические степени фолликулярных и мантийно-клеточных лимфом приведены в табл.12-2.
Фолликулярная и мантийно – клеточная лимфомы.
– Фолликулярная лимфома:
– Тип 1: 0 – 5 центробластов/в поле зрения при большом увеличении
– Тип 2: 6 – 15 центробластов/в поле зрения при большом увеличении
– Тип 3: > 15 центробластов/в поле зрения при большом увеличении
– 3-а: > 15 центробластов, но центроциты также присутствуют
– 3-б: центробласты образуют обширные пласты без центроцитов.
– Варианты:
– Кожная центрофолликулярная лимфома
– Диффузная центрофолликулярная лимфома
– Тип 1: 0 – 5 центробластов/в поле зрения при большом увеличении
– Тип 2: 6 – 15 центробластов/в поле зрения при большом увеличении
– Мантийно – клеточная лимфома. Вариант: бластоидная
