Лимфогранулематоз является первичным опухолевым заболеванием иммунной системы. Заболевание составляет 15% от всех лимфом. Первое описание заболевания, напоминающее лимфогранулематоз, встречается в трудах Malpighi (1666 г.). В 1830-х годах Hodgkin предложил выделить в отдельную нозологию заболевания, общей чертой которых является увеличение лимфатических узлов и селезенки, кахексия и смертельный исход. Лимфогранулематоз встречается с частотой 3 случая на 1 млн. населения в год. Поражает все возрастные группы. Пик заболеваемости наблюдается в возрасте 16-30 лет и старше 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.
Этиология лимфогранулематоза неизвестна.
Патогенез заболевания окончательно не изучен. В зависимости от морфологической картины опухолевого процесса выделяют четыре варианта заболевания: от лимфоцитарного преобладания до лимфоцитарного истощения. Различают следующие морфологические варианты: 1) лимфоцитарное преобладание; 2) нодулярный склероз; 3) смешанноклеточный вариант; 4) лимфоидное истощение. Для лимфогранулематоза характерно нарушение структуры лимфатических узлов. Ткань пораженного лимфатического узла представляет собой гранулему, в которой неравномерно расположены скопления лимфо-, гистио- и гранулоцитов, а также многочисленные ретикулярные и плазматические клетки. Среди лимфоцитов преобладают Т-клетки; В-клеточный компонент представлен лимфоцитами разных стадий созревания вплоть до плазматических клеток. Вся ткань пронизана фиброзными соединительнотканными тяжами, исходящими от капсулы.
Для варианта болезни Ходжкина – лимфоцитарное преобладание, характерным является наличие в пораженном органе большого количества лимфоцитов и небольшого количества клеток Штернберга-Рида. Клетки Штернберга-Рида представляют собой большие полиплоидные клетки, содержащие многодольчатое ядро. Наиболее часто этот вариант заболевания встречается у мальчиков-подростков, он имеет наилучший прогноз.
Нодулярный склероз. Этот вариант болезни характеризуется наличием в ткани большой массы широких пучков коллагеновых волокон, сворачивающихся в узелки. Среди клеток выявляются клетки Штернберга-Рида. Наиболее часто поражаются медиастинальные лимфатические узлы. Этой формой чаще болеют молодые женщины. Этот вариант имеет хороший прогноз и обычно обнаруживается на ранних стадиях заболевания.
Смешанный вариант. При этом варианте в пораженной ткани наблюдается одинаково большое количество лимфоцитов, плазмоцитов, эозинофилов и клеток Штернберга-Рида. Чувствительность к терапии хорошая. Как правило, встречается у больных старше 50 лет.
Лимфоидное истощение. Эта форма имеет плохой прогноз и обычно развивается у пожилых лиц. При этом варианте болезни ткань лимфатического узла замещается деструктирующей ее опухолью, представленной полиморфными мононуклеарами и клетками Штернберга-Рида. Лимфоцитов чрезвычайно мало. В ткани также отмечается диффузный фиброз. Обычно этот вариант лимфомы мало чувствителен к терапии.
Клиника. Клиническая картина заболевания весьма разнообразна. Заболевание может начинаться на фоне полного благополучия, и больной случайно обнаруживает у себя увеличение лимфатических узлов. Наиболее часто увеличиваются шейные, подключичные и несколько реже аксиллярные лимфатические узлы. В 15-20% случаев заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов средостения. Ранним симптомом заболевания является лихорадка, носящая, как правило, волнообразный характер. Повышение температуры сопровождается ознобами, а ее снижение – проливным потом. Нестероидные противовоспалительные средства эффективно снижают температуру тела больных.
У трети больных отмечается кожный зуд. Он может быть локальным и генерализованным, быть умеренным или изнуряющим.
Лимфогранулематоз, первоначально начинаясь в отдельной группе лимфатических узлов, имеет особенность распространяться на другие группы лимфатических узлов и поражать другие области, а также вовлекать в процесс любые нелимфоидные органы. Наиболее частой локализацией экстранодулярных поражений при лимфогранулематозе являются легочная и костная ткани (позвонки, ребра, тазовые кости, грудина, трубчатые кости). В 10% случаев наблюдается поражение костного мозга. В этих случаях клинические проявления заболевания носят признаки, характеризующие поражение конкретного органа. Например, при поражении кроветворной ткани развивается цитопения в периферической крови.
Специфических изменений в крови при лимфогранулематозе не наблюдается. У 50% больных отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, у 20% больных – эозинофилия, у 2% – она может быть особенно выраженной. На поздних стадиях заболевания отмечается лимфопения.
Миелограммы больных лимфогранулематозом не отличаются от нормы.
В течение лимфогранулематоза выделяют четыре стадии: 1 стадия – характеризуется поражением лимфатических узлов одной области или поражением одного нелимфоидного органа или участка; 2 стадия – поражением лимфатических узлов двух или нескольких областей по одну сторону диафрагмы, либо локализованным поражением нелимфоидного органа или участка и лимфатических узлов одной или нескольких областей по одну сторону диафрагмы; 3 стадия – поражением лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может также сопровождаться поражением селезенки либо локализованным поражением нелимфоидного органа или участка, или поражением того и другого; 4 стадия – диффузным или диссеминированным поражением одного или нескольких нелимфоидных органов и тканей, сопровождающееся поражением или отсутствием поражения лимфатических узлов.
Диагностика. Диагностика лимфогранулематоза основана на морфологической картине пораженного лимфатического узла или органа. Особое диагностическое значение имеет выявление одноядерных клеток Ходжкина и многоядерных клеток Штернберга-Рида, для которых характерны фенотипические маркеры – LeuM1(CD15), Ki-1(CD30), BLA36. Первые обнаруживают значительное сходство с базофильными лимфоидными стволовыми клетками, имеют характерный признак – крупные ядрышки, отличающиеся овальной, округлой формой. Некоторые исследователи полагают, что клетка Ходжкина способна трансформироваться в многоядерную клетку Штернберга-Рида. Клетка Штернберга-Рида, очевидно, злокачественная, о чем свидетельствуют наблюдаемые в ней хромосомные аномалии (анеуплоидия, часто гипотетраплоидия в сочетании с нарушениями структуры хромосом). В то время, как клетка Ходжкина характеризуется высокой скоростью деления, митотическая активность клеток Штернберга-Рида относительно низкая.
Существует несколько точек зрения на природу этих клеток. Дискутируется вопрос, происходят они от лимфоцитов или от моноцитов/макрофагов.
Лечение. В лечении лимфогранулематоза используется лучевая и химиотерапия. Как самостоятельный метод лечения лучевое воздействие применяется у больных с I и IIА стадиями заболевания. При IIВ и IIIА стадиях заболевания лучевая терапия сочетается с полихимиотерапией. У больных IIIВ и IV стадии процесса предпочтение отдается химиотерапии. В качестве цитостатиков наиболее часто используют эмбихин, натулан, винкристин, циклофосфан, преднизолон. Препараты назначают длительными курсами. Редкое поражение костного мозга неопластическим процессом при лимфогранулематозе позволяет использовать в комплексном лечении этой патологии аутотрансплантацию костного мозга, как источника восстановления нормального лимфопоэза.
Прогноз лимфогранулематоза неблагоприятный без проведения адекватного лечения.
