Пузырчатка (pemphigus) – тяжелое аутоиммунное заболевание кожи и слизистых оболочек, морфологически проявляющееся развитием акантолиза, вызванного специфическими антиэпидермальными аутоантителами. Первые доказательства аутоиммунной природы пузырчатки были получены в 60-е годы XX столетия, когда с помощью прямой и непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены антитела к антигенам эпидермиса в крови больных и толще эпидермиса. Заболевание встречается у лиц обоего пола, чаще у лиц старше 40 лет. Дети болеют очень редко. Заболевание протекает тяжело и проявляется образованием на невоспаленной коже и слизистых оболочках пузырей, быстро распространяющихся по всему кожному покрову. Без адекватного лечения заболевание приводит к смерти. По симптомам и течению различают 4 формы болезни: вульгарную пузырчатку, вегетирующую, листовидную и себорейную (эритематозную). Наиболее хорошо в иммунологическом плане изучены вульгарная пузырчатка (ВП) и листовидная пузырчатка (ЛП).
В основе развития пузырчатки лежит взаимодействие аутоантител с мембранами кератиноцитов, что приводит к акантолизу и образованию пузырей. Установлено. что в этот процесс не вовлечены система комплемента и клетки воспаления, хотя комплемент способен усиливать патогенность антител, а присоединение инфекции в местах повреждения кожи приводит к развитию воспалительного процесса, что отягощает течение болезни. Способность антител вызывать акантолиз была доказана в прямых экспериментах на культуре кожи, а также путем переноса специфических антител здоровым неонатальным мышам. Адсорбция сывороток больных ВП и ЛП на рекомбинантном эпидермальном антигене приводила к потере их способности вызывать акантолиз при переносе неонатальным здоровым мышам. Таким образом, эти данные убедительно доказывают аутоиммунную природу пузырчатки. В последние годы с помощью иммунохимического анализа было показано, что антигеном при ЛП является десмоглеин-1 (Дсг1) – трансмембранный гликопротеин десмосом с молекулярной массой 150/160 кДа. Молекулярное клонирование этих молекул выявило высокую гомологию Дсг1 с суперсемейством зависимых от кальция адгезивных молекул кадгеринов. В аналогичных исследованиях было установлено, что антигеном при ВП выступает десмоглеин-3 (Дсг3) – гликопротеин с молекулярной массой 130/140 кДа, который также относится к суперсемейству кадгеринов.С помощью электронной микроскопии было показано, что Дкг1 и Дсг3 локализуются в десмосомах. В кератоцитах десмоглеины связаны дисульфидными мостиками с плакоглобинами – белками десмосомных бляшек, являющихся частью цитоскелета клетки. Третий представитель семейства десмоглеинов – Дсг2 является наиболее распространенным белком десмосом, однако представлен он преимущественно в десмосомах прочих, неэпидермальных эпителиальных клеток. Все три известных десмоглеина кодируются генами, расположенными на 18-й хромосоме, что также подчеркивает их родство. К Дсг2 при пузырчатке аутоанитела не выявлены.
Исследования показали, что Дсг1 и Дсг3 представлены с разной плотностью в различных слоях эпидермиса: в нижних слоях преимущественно экспрессируется Дсг3, в верхних – Дсг1. Эти данные объясняют отмечающиеся морфологические различия при разных формах пузырчатки. Установлено, что антигены ВП и ЛП с разной плотностью представлены в разных частях тела. Антиген ЛП максимально представлен в эпидермисе верхней части тела и минимально на слизистой оболочке рта и нижней части тела, а антиген ВП максимально представлен на клетках слизистой оболочки рта и кожи головы. Исследование сывороток показало, что у больных ВП и ЛП определяются антитела, направленные как к внеклеточной, так и внутриклеточной части Дсг1 и Дсг3. С помощью иммуноблотинга установлено, что во внеклеточной части Дсг1 и Дсг3 имеются три основные иммуногенные сайта, к которым и формируются аутоантитела. В отношении Дсг3 показано, что патогенными свойствами обладают только антитела, распознающие N-концевой домен-1 этой молекулы. Эти данные свидетельствуют о том, что при пузырчатке вырабатывается достаточно широкий по специфичности спектр антител. При ВП и ЛП главным образом вырабатываются антитела класса G, при этом наибольшей акантолитической активностью обладают антитела IgG4, которые регистрируются более чем у 90% больных пузырчаткой в стадии обострения.
Полагают, что провоцирующими факторами попадания эпидермальных АГ в кровь и дальнейшей аутоиммунизации организма, способны выступать вирусные и бактериальные инфекции кожи, лекарственные препараты и химические вещества, содержащие сульфгидрильные группы и обладающие способностью кумулироваться в коже, ультрафиолетовое облучение и др.
Основными препаратами в лечении пузырчатки являются кортикостероиды и цитостатики. До начала применения этих препаратов ВП всегда практически заканчивалась летальным исходом. Кортикостероидные препараты вначале назначают в ударной дозе (60-100 мг преднизолона в день). После наступления ремиссии дозу постепенно уменьшают до поддерживающей (10-15 мг в день). Хорошо зарекомендовал себя бетиметазон (дипроспан). Бетиметазон вводят внутримышечно один раз в 10 дней. В зависимости от тяжести заболевания доза препарата составляет 1-2 мл. Курс лечения обычно составляет 3-5 инъекций.
Из цитостатиков применяют метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин-А.
Кортикостероиды и цитостатики могут применяться в сочетании.
Антибиотики и сульфамидные препараты назначают в случаях присоединения инфекции.
Хороший лечебный эффект оказывают плазмоферез и гемосорбция.
Местно таким больным назначают ванны с калием перманганата в слабой концентрации, отваром коры дуба, экстрактом пшеничных отрубей, антибактериальные мази. Пораженную слизистую оболочку полости рта орошают теплыми растворами 0,25%-0,5% новокаина, риванола (1:1000), настоем ромашки, эвкалипта.
Больным рекомендуется избегать физических нагрузок и нервного напряжения, соблюдать режим отдыха и сна.
Прогноз заболевания без адекватной терапии плохой.
