Иммунология Иммунитет при ВИЧ-инфекции Саркома Капоши

Саркома Капоши

       Саркома Капоши. В группу СПИД — ассоциируемых заболеваний входит саркома Капоши, которая, в отличие от саркомы не эпидемического характера, поражает лиц молодого возраста и носит прогрессирующий характер. В 1872 году венгр Мориц Капоши описал заболевание под названием “множественная идиопатическая пигментная гемангиосаркома”. Заболевание в основном проявлялось в виде локализованных узлов коричнево — красного и синюшно — красного цвета с локализацией преимущественно на коже нижних конечностей, чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет. Сегодня это классическая форма саркомы Капоши. Основные варианты саркомы Капоши суммированы в таблице

       Сравнительная характеристика вариантов саркомы Капоши

ВариантБольныеКлиническая характеристикаТечение
КлассическийПреимущественно европейцы 50 — 80 летПоражается чаще кожа нижних конечностей в виде генерализованных новообразований кровеносных сосудов и расширения капилляров, образующих полости различной формы и величины.Медленное, 10 — 15 лет
АфриканскийНегры Центральной Африки, в возрасте 25-40 летЛокализация процесса изменчива; характеризуется обширными агрессивно протекающими экзофитными опухолями, которые способны проникать в кости нижних конечностей.При нодулярной форме течение медленное, в остальных случаях медленно прогрессирующее с неблагоприятным исходом в ближайшие 5 — 8 лет
Посттрансплан- тационныйПреимущественно евреи и жители средиземноморья; ятрогенное заболеваниеОпухолевый процесс характеризуется широким распространением с вовлечением различных тканей и костей.Медленно и быстро прогрессирующее, летальность -30 %
ЭпидемическийБольные СПИДДиссеминированный процесс с поражением слизистых оболочек и кожи, с вовлечением лимфатических узлов и висцеральных органов, чаще желудочно — кишечного тракта и легких. Часто протекает в ассоциации с оппортунистической инфекцией.Фульминантное течение; менее чем 20 % заболевлевших выживает свыше 2 лет

       Поиск возбудителя саркомы Капоши начался задолго до появления ВИЧ — инфекции. В качестве этиологических факторов предполагали CMV, вирус Эпштейна — Барр и другие. В 1995 году Chang and Moore описали новый человеческий герпес — вирус (первоначально названный “с саркомой Капоши ассоциированный герпес — вирус”), позже получивший название человеческий герпес — вирус тип 8 (HHV8). ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД — ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков не выявляется. В последующие годы было установлено, что HHV8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей средиземноморья и трансплантат — связанную. Показано, что за 3 — 10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV8. Механизм передачи вируса неивестен. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20+ лимфоцитах (В — клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной ловажной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши. Сейчас все больше специалистов приходит к мнению, что хотя HHV8 необходим для развития саркомы Капоши, но для ее развития у конкретного человека этого недостаточно. Поскольку обнаружено наличие вируса в организме без каких — либо признаков саркомы. Установлено, что распространение HHV8 среди здоровой популяции возрастает в географических зонах, где исторически отмечается высокая заболеваемость саркомой Капоши – средиземноморье Европы, эндемические очаги Африки. Полагают, что помимо HHV8, множество других факторов влияют на развитие саркомы Капоши, в частности провоспалительные цитокины и другие субстанции, продуцируемые ВИЧ — инфицированными мононуклеарами, которые способны выступать факторами роста клеток саркомы Капоши. Сюда относят ИЛ — 6, ИЛ — 1?, основной фибробластический фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста — бета и др.

       Первоначально полагали, что иммунодефицит является условием развития саркомы Капоши. Позже было отмечено, что ее развитие может происходить и при отсутствии иммуносупрессии, при нормальной функции иммунной системы. Стало очевидным, что ВИЧ — инфекция может сопровождаться развитием саркомы Капоши без нарушения функции иммунной системы. Было установлено, что активация (а не депрессия!) иммунной системы в ряде случаев способствовать развитию саркомы Капоши. При африканском варианте саркомы Капоши широко распространенные паразитарные и инфекционные заболевания исследователями стали расцениваться, как постоянный источник антигенного стимула, обеспечивающего развитие саркомы. В случаях ятрогенной саркомы Капоши в качестве раздражающих факторов выделяли инфицирование реципиентов почек CMV, вирусом Эпштейна — Барр, HSV, а также иммуностимуляцию аллотрансплантатом. Затем было установлено, что СПИД — ассоциированную саркому Капоши стимулируют глюкокортикостероиды, и такие иммунодепрессанты, как циклоспорин. В настоящее время большинство исследователей склонно считать, что иммунные перестройки, происходящие в организме ВИЧ-инфицированных, и наблюдающиеся при этом нарушения механизмов иммунорегуляции являются факторами, способствующими развитию саркомы Капоши.

       В течение саркомы Капоши наблюдается несколько стадий В начальной стадии заболевания процесс локализован на коже, по мере прогрессирования СПИДа саркома приобретает генерализованный характер.

       Клинические проявления при саркоме Капоши

СтадияХарактер поражения
Стадия 1Кожные проявления, локализованное торпидное течение (классическое)
Стадия IIКожные проявления, локализованное агрессивное течение с увеличением или без увеличения лимфатических узлов (африканский локализованный агрессивный вариант)
Стадия IIIГенерализованные кожные проявления и/или поражение лимфатических узлов (африканская лимфаденопатия и эндемический вариант)
Стадия IVВисцеральные проявления (эпидемический вариант)
Подтипы:

А. Нет общих проявлений

В. Общие проявления: уменьшение массы тела на 10 % и свыше; повышение температуры или высокая стойкая лихорадка

 

       Для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом применяется химиотерапия Выбор терапии зависит от формы болезни, локализации процесса, общей характеристики ВИЧ — инфекции. Местное лечение сводится к хирургическому удалению опухоли, введению в нее винбластина, электрокоагуляции. С помощью радиотерапии (облучения) при классическом варианте саркомы Капоши в 68% случаев удается добиться регрессии опухоли.

       Агрессивный характер СПИД — ассоциируемой саркомы, особенно с вовлечением в процесс лимфатических узлов и висцеральных органов, обусловливают необходимость проведения системной химиотерапии. Правда, наличие у больных анемии, оппортунистической инфекции, иммунодефицита ограничивают интенсивность ее проведения у всех нуждающихся больных. Монохимиотерапия применяется при сравнительно неагрессивных вариантах течения саркомы. Комбинированную химиотерапию назначают при генерализованных и прогрессирующих формах течения саркомы. По данным литературы, положительный результат (остановку прогрессирования заболевания) удается достигнуть у 26 — 76 % больных (Glaspy G. et al., 1986; Schaart F. et al., 1991). Лучшие результаты получены при применении малых доз адриамицина, блеомицина и винкристина (Gill P. S. et al., 1991). В последние годы в лечении саркомы Капоши используют альфа — интерферон и стимуляторы эндогенного интерферона. Эффект применения интерферонов определяется иммунным статусом больного и, в частности, способностью его клеток продуцировать интерфероны, цитокины, а также развивать клеточные иммунные реакции. Снижает эффективность химиотерапии саркомы Капоши анемия и оппортунистические инфекции.

       Следует заметить, что единого подхода к терапии больных с саркомой Капоши нет.