Иммунология Иммунитет при ВИЧ-инфекции Саркома Капоши

Саркома Капоши

       Саркома Капоши. В группу СПИД — ассоциируемых заболеваний входит саркома Капоши, которая, в отличие от саркомы не эпидемического характера, поражает лиц молодого возраста и носит прогрессирующий характер. В 1872 году венгр Мориц Капоши описал заболевание под названием “множественная идиопатическая пигментная гемангиосаркома”. Заболевание в основном проявлялось в виде локализованных узлов коричнево — красного и синюшно — красного цвета с локализацией преимущественно на коже нижних конечностей, чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет. Сегодня это классическая форма саркомы Капоши. Основные варианты саркомы Капоши суммированы в таблице

       Сравнительная характеристика вариантов саркомы Капоши

Вариант Больные Клиническая характеристика Течение
Классический Преимущественно европейцы 50 — 80 лет Поражается чаще кожа нижних конечностей в виде генерализованных новообразований кровеносных сосудов и расширения капилляров, образующих полости различной формы и величины. Медленное, 10 — 15 лет
Африканский Негры Центральной Африки, в возрасте 25-40 лет Локализация процесса изменчива; характеризуется обширными агрессивно протекающими экзофитными опухолями, которые способны проникать в кости нижних конечностей. При нодулярной форме течение медленное, в остальных случаях медленно прогрессирующее с неблагоприятным исходом в ближайшие 5 — 8 лет
Посттрансплан- тационный Преимущественно евреи и жители средиземноморья; ятрогенное заболевание Опухолевый процесс характеризуется широким распространением с вовлечением различных тканей и костей. Медленно и быстро прогрессирующее, летальность -30 %
Эпидемический Больные СПИД Диссеминированный процесс с поражением слизистых оболочек и кожи, с вовлечением лимфатических узлов и висцеральных органов, чаще желудочно — кишечного тракта и легких. Часто протекает в ассоциации с оппортунистической инфекцией. Фульминантное течение; менее чем 20 % заболевлевших выживает свыше 2 лет

       Поиск возбудителя саркомы Капоши начался задолго до появления ВИЧ — инфекции. В качестве этиологических факторов предполагали CMV, вирус Эпштейна — Барр и другие. В 1995 году Chang and Moore описали новый человеческий герпес — вирус (первоначально названный “с саркомой Капоши ассоциированный герпес — вирус”), позже получивший название человеческий герпес — вирус тип 8 (HHV8). ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД — ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков не выявляется. В последующие годы было установлено, что HHV8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей средиземноморья и трансплантат — связанную. Показано, что за 3 — 10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV8. Механизм передачи вируса неивестен. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20+ лимфоцитах (В — клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной ловажной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши. Сейчас все больше специалистов приходит к мнению, что хотя HHV8 необходим для развития саркомы Капоши, но для ее развития у конкретного человека этого недостаточно. Поскольку обнаружено наличие вируса в организме без каких — либо признаков саркомы. Установлено, что распространение HHV8 среди здоровой популяции возрастает в географических зонах, где исторически отмечается высокая заболеваемость саркомой Капоши – средиземноморье Европы, эндемические очаги Африки. Полагают, что помимо HHV8, множество других факторов влияют на развитие саркомы Капоши, в частности провоспалительные цитокины и другие субстанции, продуцируемые ВИЧ — инфицированными мононуклеарами, которые способны выступать факторами роста клеток саркомы Капоши. Сюда относят ИЛ — 6, ИЛ — 1?, основной фибробластический фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста — бета и др.

       Первоначально полагали, что иммунодефицит является условием развития саркомы Капоши. Позже было отмечено, что ее развитие может происходить и при отсутствии иммуносупрессии, при нормальной функции иммунной системы. Стало очевидным, что ВИЧ — инфекция может сопровождаться развитием саркомы Капоши без нарушения функции иммунной системы. Было установлено, что активация (а не депрессия!) иммунной системы в ряде случаев способствовать развитию саркомы Капоши. При африканском варианте саркомы Капоши широко распространенные паразитарные и инфекционные заболевания исследователями стали расцениваться, как постоянный источник антигенного стимула, обеспечивающего развитие саркомы. В случаях ятрогенной саркомы Капоши в качестве раздражающих факторов выделяли инфицирование реципиентов почек CMV, вирусом Эпштейна — Барр, HSV, а также иммуностимуляцию аллотрансплантатом. Затем было установлено, что СПИД — ассоциированную саркому Капоши стимулируют глюкокортикостероиды, и такие иммунодепрессанты, как циклоспорин. В настоящее время большинство исследователей склонно считать, что иммунные перестройки, происходящие в организме ВИЧ-инфицированных, и наблюдающиеся при этом нарушения механизмов иммунорегуляции являются факторами, способствующими развитию саркомы Капоши.

       В течение саркомы Капоши наблюдается несколько стадий В начальной стадии заболевания процесс локализован на коже, по мере прогрессирования СПИДа саркома приобретает генерализованный характер.

       Клинические проявления при саркоме Капоши

Стадия Характер поражения
Стадия 1 Кожные проявления, локализованное торпидное течение (классическое)
Стадия II Кожные проявления, локализованное агрессивное течение с увеличением или без увеличения лимфатических узлов (африканский локализованный агрессивный вариант)
Стадия III Генерализованные кожные проявления и/или поражение лимфатических узлов (африканская лимфаденопатия и эндемический вариант)
Стадия IV Висцеральные проявления (эпидемический вариант)
Подтипы:

А. Нет общих проявлений

В. Общие проявления: уменьшение массы тела на 10 % и свыше; повышение температуры или высокая стойкая лихорадка

 

       Для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом применяется химиотерапия Выбор терапии зависит от формы болезни, локализации процесса, общей характеристики ВИЧ — инфекции. Местное лечение сводится к хирургическому удалению опухоли, введению в нее винбластина, электрокоагуляции. С помощью радиотерапии (облучения) при классическом варианте саркомы Капоши в 68% случаев удается добиться регрессии опухоли.

       Агрессивный характер СПИД — ассоциируемой саркомы, особенно с вовлечением в процесс лимфатических узлов и висцеральных органов, обусловливают необходимость проведения системной химиотерапии. Правда, наличие у больных анемии, оппортунистической инфекции, иммунодефицита ограничивают интенсивность ее проведения у всех нуждающихся больных. Монохимиотерапия применяется при сравнительно неагрессивных вариантах течения саркомы. Комбинированную химиотерапию назначают при генерализованных и прогрессирующих формах течения саркомы. По данным литературы, положительный результат (остановку прогрессирования заболевания) удается достигнуть у 26 — 76 % больных (Glaspy G. et al., 1986; Schaart F. et al., 1991). Лучшие результаты получены при применении малых доз адриамицина, блеомицина и винкристина (Gill P. S. et al., 1991). В последние годы в лечении саркомы Капоши используют альфа — интерферон и стимуляторы эндогенного интерферона. Эффект применения интерферонов определяется иммунным статусом больного и, в частности, способностью его клеток продуцировать интерфероны, цитокины, а также развивать клеточные иммунные реакции. Снижает эффективность химиотерапии саркомы Капоши анемия и оппортунистические инфекции.

       Следует заметить, что единого подхода к терапии больных с саркомой Капоши нет.