IMMUNINFO
Иммунология для врачей и пациентов

Неспецифический язвенный колит

       Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание толстой кишки. Наиболее часто при НЯК поражается прямая кишка и дистальный отдел толстой кишки. В тяжелых случаях возможно распространение процесса на проксимальные отделы толстой кишки с развитием панколита. Поражение кишки носит диффузный характер, проявляется отеком и гиперемией кишки, сглаживанием складок, формированием неправильной формы язв. Изъязвления могут затрагивать только слизистую оболочку кишки или носить трансмуральный характер, проникая в мышечный слой и серозную оболочку. На фоне язвенных дефектов формируются псевдополипы, представляющие собой остатки сохранившейся слизистой оболочки или участки ее гиперплазии, или полиповидные разрастания грануляционной ткани. В период ремиссии заболевания слизистая оболочка кишки частично восстанавливается. Вместе с тем сохраняется атрофия ее слизистого слоя, деформация крипт, неравномерное утолщение собственной пластинки.

       С наибольшей частотой НЯК встречается в Европе и Северной Америке (40-120 больных на 100000 населения). Наиболее часто заболевают лица в возрасте 20-40 лет.

       Иммунологические исследования свидетельствуют, что у больных НЯК в сыворотке крови и стенке кишки содержатся аутоантитела, способные реагировать с общим антигеном толстой кишки, и циркулирующие иммунные комплексы. По данным морфологических исследований, слизистая оболочка кишки обильно инфильтрирована лейкоцитами, гранулоцитами, моноцитами. Установлено, что аутоантитела и иммунокомпетентные клетки, инфильтрирующие кишку, индуцируют цитолиз эпителиоцитов ее слизистого слоя, генерируют в ней воспаление и дегенеративные процессы через продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1?, ИНФ-гамма, ФНО?, ИЛ-6), простагландинов, лейкотриенов и лизосомных ферментов. Аутоантитела и циркулирующие иммунные комплексы, фиксируясь на стенке капилляров и сосудах, изменяют их проницаемость, вызывают отек кишки. Активация системы комплемента и образование С3а и С5а, а также воспалительный процесс, развивающийся под влиянием аутоантител и ЦИК, выступают мощным дополнительным фактором (помимо антигенного) инфильтрации стенки кишки клеточными элементами, которые, как установлено, играют ведущую роль в развитии патологических процессов в ней. Полагают, что инфицирование кишки патогенными микробами является вторичным процессом и часто выступает фактором развития осложнений.

       Для НЯК характерны три ведущих клинических симптома: наличие в кале слизи (ad oculus) и крови, нарушение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (диарея – 3-20 раз в сутки, реже – запоры, тенезмы), боль в животе (часто локализована в гипогастральной или левой подвздошной области, схваткообразная, усиливающаяся при дефекациях и уменьшающаяся или исчезающая после них).

       К внекишечным проявлениям НЯК относят анемию, лихорадку, потерю аппетита, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (мигрирующий поли- или моноартрит крупных суставов, спондилит, изолированный сакроилеит), кожи (узловатая эритема, пиодермия), глаз (увеиты, кератит, конъюктивиты), печени (активный гепатит, склерозирующий холангит).

       Характерным для иммунного статуса больных НЯК является повышение специфической цитотоксической активности Т-лимфоцитов, положительная реакция бласттрансформации лимфоцитов на общий антиген толстой кишки, РТМЛ, повышение концентрации в сыворотке крови IgМ, G, А и ЦИК, наличие аутоантител к антигену толстой кишки. Среди клеток,инфильтрирующих слизистую кишку, высокий процент занимают CD8+, CD16+- клетки и IgG- продуцирующие клетки.

       Основу лекарственной терапии НЯК составляют азосоединения салициловой кислоты (месалазин), топические глюкокортикоидные препараты (будесонид), иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин). Терапевтический эффект месалазина (основного препарата в лечении НЯК) связывают с его способностью тормозить синтез и высвобождение простагландинов и лейкотриенов, эффективно ингибировать продукцию провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке кишечника и его антиоксидантными свойствами. Показано, что препарат подавляет аутоиммунные процессы в кишечнике.

       Для лечения легких и средней тяжести форм язвенного колита месалазин (салофальк) назначают в суточной дозе 1,5-2 г, разделенной на 3-4 приема. При тяжелых формах дозу препарата увеличивают до 3,0-4,5 г в сутки. Высокие дозы салофалька, примененные в фазу обострения, практически эквивалентны по эффективности глюкокортикоидам. Высокие дозы салофалька не рекомендуется использовать более 8-12 недель.

       Для лечения левосторонних форм НЯК используют салофальк в клизмах (по 2 г в 30 мл – при легких и среднетяжелых формах и по 4 г в 60 мл при тяжелых формах). Обычно клизмы делают ежедневно вечером перед сном.

       Для профилактики рецидивов НЯК месалазин (салофальк) назначают в дозе 1,0-1,5 мг в сутки. Эффективно применение свечей салофалька.

       Глюкокортикостероидные препараты рекомендуется назначать при отсутствии эффекта от препаратов группы месалазина. Пероральный прием преднизолона начинают с дозы 30-60 мг в сутки (от 2 недель до 1 месяца) с постепенным ее снижением до 5 мг/сутки и последующей отменой на фоне терапии месалазином.

       Препараты глюкокортикоидов при тяжелых формах заболевания в 70% случаев позволяют добиться ремиссии, а в сочетании с препаратами месалазина – в 90% случаев. Для лечения легких и среднетяжелых форм НЯК рекомендуется назначать буденофальк (будесонид – топический кортикостероид), который обадает ярко выраженным местным противовоспалительным, антиаллергическим и антиэкссудативным действием. Механизм действия препарата, обусловливающий эти свойства, основан на уменьшении выделения медиаторов воспаления из активированных тучных клеток, базофилов, макрофагов, подавление миграции и концентрации клеток воспаления в слизистой оболочке кишки и мембраностабилизирующем действии. Буденофальк назначают по 3 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды. Длительность применения составляет обычно 8 недель. Применение будесонида в клизмах в дозах не менее, чем 2 мг (100 мл), является эффективным и безопасным способом лечения дистальных форм язвенного колита.

       При неэффективности лечения НЯК месалазиновыми и глюкокортикоидными препаратами назначают иммуносупрессивные средства – азатиоприн, меркантопурин, метотрексат, циклоспорин А.

       Азатиоприн (азафальк) применяется в суточной дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела, в тяжелых случаях – до 5 мг/кг/сутки. Терапевтический эффект наступает не ранее, чем через 3-4 месяца в 80% случаев. Циклоспорин А назначают обычно в дозе 4 мг/кг/сутки.

       В качестве специфического цитокинового ингибитора рекомендуется назначение ремикейда (инфликсимаба). Основой препарата служат МАТ, специфически взаимодействующие с ФНО?. Для лечения НЯК также рекомендуется реаферон (1-2 млн. ед. 3 раза в неделю, не менее 3 месяцев), аллопурин (100 мг 3 раза в день, в качестве антиоксиданта), такролимус (как альтернативы циклоспорину А).

       Терапия НЯК сопровождается адекватной диетой, антидиарейными средствами, противомикробными препаратами.