Иммунология Аутоиммунные заболевания Лечение больных СКВ

Лечение больных СКВ

       Основным средством лечения больных СКВ до настоящего времени являются глюкокортикоиды, которые впервые были применены у этой группы больных в 1949 г. P.Hench. Назначают преднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон. Доза препарата должна быть достаточной для подавления патологического процесса. Как правило, она составляет при остром и подостром течении заболевания (III ст. активности) 40-50 мг/сутки, при активности процесса II ст. – 30-40 мг/сутки, при I ст. активности – 15-20 мг/сутки, при гломерулонефрите и острых церебральных нарушениях, гематологическом кризе – 80-100 мг/сутки. При высокой активности процесса, особенно при вовлечении в процесс почек, применяется пульс-терапия (до 1000 мг/сутки преднизолона или метилпреднизолона). После достижения положительного эффекта дозу препарата снижают до поддерживающей. Обычно глюкокортикоидные препараты больные СКВ получают пожизненно.

       Патофизиологическим обоснованием для применения ударных доз глюкокортикоидов является их способность активно воздействовать на иммунную систему и подавлять воспалительные реакции. Одним из важнейших эффектов пульс-терапии является подавление активности нейтрофилов и моноцитов (ведущих клеток в индукции повреждения тканей) и способность вызывать транзиторную лимфопению. Тормозящее воздействие пульс-терапии на В-лимфоциты приводит к достаточно стойкому (2-4 недельному) снижению уровня иммуноглобулинов и иммунных комплексов в плазме крови, что очень важно в случаях гиперпродукции аутоантител и повышенного уровня ЦИК. Иммуномодулирующее действие пульс-терапии проявляется также подавлением экспрессии на ПМЯЛ и моноцитах Fc и С3 рецепторов, что, видимо, также обусловливает клинический эффект у больных СКВ. Пульс-терапия активно воздействует на систему цитокинов, подавляет продукцию провоспалительных факторов – ИЛ-1?, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО?.

       При неэффективности глюкокортикоидной терапии препаратами выбора являются иммунодепрессанты: циклофосфамид, азатиоприн, которые назначают в дозе 1-3 мг/кг массы тела. Обычно курс лечения составляет 2-2,5 месяца. Затем дозу снижают до поддерживающей 50-100 мг/сутки. В этой дозе препарат больные могут получать годами. Целесообразным является комбинация цитостатиков: антиметаболитов и алкилирующих препаратов, а также цитостатических иммунодепрессантов с глюкокортикоидами (циклофосфан + метилпреднизолон). Внутривенное введение сверхвысоких доз циклофосфамида (0,5-1,0 г в сутки) позволяет порой спасти жизнь казалось бы безнадежным больным.

       Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин и др.) в основном применяются для лечения начальных подострых и хронических вариантов течения болезни, в которых на первый план выступают суставные симптомы.

       Хороший терапевтический эффект дает применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВИГ, сандаглобулина, октагама). Наибольшую эффективность препараты иммуноглобулинов показали у больных СКВ с аутоиммунными цитопениями, при развитии тяжелых церебропатий, сопровождающихся комой, судорогами и психозом, при генерализованных кожных васкулитах, рецидивирующем полисерозите. В этих случаях ВИГ назначают по 0,5 г на 1кг/сутки в течение 5 дней. Основным механизмом действия препаратов иммуноглобулинов является блокада Fc-рецепторов иммунокомпетентных клеток, ингибирование синтеза антител, подавление функции Т-лимфоцитов и продукции цитокинов. В последние годы с терапевтической целью применяют антиидиотипические моноклональные антитела. Полученные клинические эффекты являются обнадеживающими.

       Получены хорошие результаты при применении рекомбинантных препаратов интерферона (альфа и гамма). Обычно их назначают ежедневно в течение 3 недель, а затем дважды в неделю в течение 2 месяцев. Особую эффективность эти препараты показали в лечении больных СКВ, у которых наблюдалось присоединение бактериальной или вирусной инфекции.

       В лечении больных СКВ широко используется эфферентная терапия – плазмоферез и гемосорбция. Особенно она показана больным с торпидным течением СКВ, резистентностью к предшествующей терапии. Плазмоферез и гемосорбция позволяет снизить активность болезни за счет активного воздействия на иммунопатологический процесс и удаления из крови биологически активных веществ — медиаторов воспаления, циркулирующих иммунных комплексов, криопреципитинов, антител и др. Очищение крови помогает разгрузить систему фагоцитов, повысить их функциональный потенциал и способность поглощать циркулирующие иммунные комплексы, что в итоге способно приводить к уменьшению органных повреждений. Рекомендованные курсы плазмофереза включают 3-6 процедур с удалением за одну процедуру 800-1000 мл плазмы. Курс гемосорбции состоит из 3-5 процедур, которые проводят ежедневно. Используются отечественные угли ИГИ, АДБ, ГСУ. Эфферентная терапия, как монотерапия, не проводится из-за высокого риска развития синдрома рикошета, возникающего непосредственно после процедуры и характеризующегося рецидивом клинической активности и резким повышением уровня аутоантител и ЦИК.

       Крайне тяжелым больным может быть рекомендовано чередование плазмофереза или гемосорбции с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофосфаном. Обычно такие процедуры проводят дважды в неделю на протяжении 3 недель.

       Как дополнительное средство лечения в комбинированной терапии больных СКВ применяют аминохолиновые соединения (делагил, плаквенил) и антикоагулянты (гепарин, курантил, трентал)

       Больным СКВ запрещается загорать, переохлаждаться, рекомендуется избегать операций, введения вакцин и лечебных сывороток.