IMMUNINFO
Иммунология для врачей и пациентов

Аутоиммунный тиреоидит

      Заболевание впервые было описано в 1912 г. Х.Хашимото. Изучая гистологию щитовидной железы, удаленной у больных диффузным зобом, им были замечены и описаны основные признаки заболевания: диффузная инфильтрация железы лимфоцитами; образование в ткани лимфоидных фолликулов; деструкция железистой ткани и замещение ее фиброзной тканью.

      Аутоиммунный тиреоидит является наиболее частым из всех заболеваний щитовидной железы. Чаще болеют женщины в возрасте 40-50 лет. По данным литературы, его частота составляет 1,0 – 1,4 %.

      Патогенетическим фактором заболевания выступают аутоантитела к тиреоглобулину, коллоиду и пероксидазе (микросомам) щитовидной железы, а также сенсибилизированные Т-клетки (Тгзт). При развитии заболевания сенсибилизированные лимфоциты инфильтрируют ткань железы, индуцируют в ней воспалительный процесс через продукцию провоспалительных цитокинов, ряд из которых способен вызывать цитолиз железистых клеток, что в итоге вызывает образование зоба, увеличение щитовидной железы. Аутоантитела , связываясь с тиреоглобулином, пероксидазой, препятствуют поглощению йода этими белками, нарушают обмен йода в железе, что влечет за собой нарушение продукции гормонов щитовидной железы. Кроме того, аутоантитела, взаимодействуя с фолликулярными клетками, вызывают их цитолиз. В результате всех вышеприведенных процессов происходит разрушение фолликулов щитовидной железы, нарушение обмена йода и снижение выделения в кровь Т4 и Тз и, как следствие, развитие гипотиреоза.

      Наряду с образованием перечисленных аутоантител у больных аутоиммунным тиреоидитом часто наблюдается образование антител к рецептору тиреотропного гормона. Образуются как тиростимулирующие антитела, так и тироблокирующие антитела (J. Konishi, 1985; N.Amino, 1987). Наличие таких антител также способствует развитию атрофического аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза. При аутоиммунном тиреоидите часто также выявляются антитела к тироксину и трийодтиронину.

      У больных, кроме вышеперечисленных тканеспецифических антител, часто выявляются аутоантитела к различным компонентам цитозоля клетки: ДНК, тубулину, кальмодулину. Широкий спектр вырабатываемых аутоантител у больных аутоиммунным тиреоидитом, их различные вариации, а также превалирование одного вида антител над другими и формирует разные клинические варианты течения заболевания.

      В настоящее время принята следующая классификация аутоиммунного тиреодита:

      1) Гипертрофический вариант (с зобом):

     &nbsp – лимфоцитарный тиреоидит;

     &nbsp – хронический фиброзный тереоидит (зоб Хашимото);

     &nbsp – лимфоцитарный тиреоидит детей и подростков;

     &nbsp – послеродовой тиреоидит.

       2)Атрофический вариант (без зоба):

     &nbsp – идиотипическая микседема;

     &nbsp – атрофический бессимптомный тиреоидит.

       Генетические исследования показали, что аутоиммунный тиреоидит (АТ) сочетается с генами HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR5. Гипертрофическая форма АТ сочетается с генами HLA-DR5, атрофическая форма – с генами HLA-DR3 и HLA-B8. У больных китайской популяции преобладают гены HLA-DR9 и HLA-Bw46 (F.W. Wang, 1988), японской популяции – HLA-DRw53 и HLA-B51 (K. Honda, 1988; M. Ito, 1988).

       Клиническая картина заболевания зависит от характера и степени поражения щитовидной железы и стадии аутоиммунного процесса. В течение первых лет заболевания жалобы и симптомы, как правило, отсутствуют. Тиреоидит с клинической картиной тиреотоксикоза, как правило, встречается в первые несколько лет развития заболевания и обусловлен наличием тиреостимулирующих антител при достаточном количестве нормальной структуры щитовидной железы, способной отвечать повышенной функцией на воздействие аутоантител. Иногда повышенный уровень тиреоидных гормонов обусловлен пассивным их выходом из деструктивно пораженных аутоиммунным процессом фолликулов щитовидной железы. В том и другом случае тиреотоксикоз носит временный характер. В дальнейшем по мере деструкции и уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы он сменяется на некоторое время эутиреозом, а затем – гипотиреозом. В последнем случае у больных развиваются симптомы гипотиреоза.

       При гипертрофическом варианте тиреоидита основные жалобы больных связаны с увеличением щитовидной железы: чувством затруднения при глотании, затруднением дыхания, а также с небольшой болезненностью в области щитовидной железы. Увеличение железы, как правило, симметричное, при пальпации она плотной консистенции, «узловатая». Щитовидная железа подвижна, не спаяна с окружающими тканями. При этом могут быть увеличены регионарные лимфатические узлы. Течение заболевания медленное, клиническая симптоматика скудна, проявляется в основном симптомами легкого тиреотоксикоза.

       При атрофической форме тиреоидита размеры щитовидной железы в норме или даже уменьшены. Основные жалобы больных связаны с гипотиреозом. Следует заметить, что снижение функции щитовидной железы характерно для обеих форм аутоиммунного тироидита.

       Лабораторными подтверждениями аутоиммунного тиреоидита являются повышенное содержание в сыворотке крови аутоантител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

       Тиреоглобулин – уникальный йодированный белок, продуцируемый клетками щитовидной железы в просвет фолликулов. На его поверхности происходит синтез тиреоидных гормонов. У 75 % здоровых людей примерно десятая часть тиреоглобулина, нарабатываемого щитовидной железой, поступает в циркуляцию. Содержание его в крови составляет 0-50 мкг/л.

       Тиреоидная пероксидаза – фермент, до недавнего времени именовавшийся микросомальным антигеном.
При гипертрофической и атрофической формах аутоиммунного тиреоидита аутоантитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе выявляются в 94 % -100 % случаев заболевания (N.Amino and A. Tada, 1995). Одновременное выявление антител с 94 % точностью указывает на аутоиммунный характер заболевания. Титр антител в сыворотке крови больных, как правило, коррелирует с активностью аутоиммунного ответа. Следует заметить, что аутоантитела к тиреопероксидазе выявляются в норме у 10% практически здоровых женщин и у 5% практически здоровых мужчин (N.Аmino,1986). Сенсибилизация лимфоцитов тканью щитовидной железы исследуется в тесте ингибиции миграции лейкоцитов. Кроме этих исследований, целесообразным считается изучение содержания в сыворотке крови белоксвязанного йода, общих и свободных Т3 и Т4, уровня ТТГ. Повышение уровня ТТГ в крови является наиболее ранним диагностическим признаком гипотиреоза, когда еще отсутствуют его клиническая манифестация. У больных, как правило, концентрация ТТГ в сыворотке крови свыше 5 мкЕД/мл, при норме 0,4 –4,5 мкЕД/мл. Повышение уровня ТТГ в крови при нормальном содержании свободного Т4 указывает на субклинический гипотиреоз.

       При аутоиммунном тиреоидите выявляются также тиреостимулирующие антитела. В этих случаях гистологическое исследование щитовидной железы показывает, что наряду с картиной лимфоцитарного тиреоидита имеются участки гиперплазии щитовидной железы. При сканировании щитовидной железы в таких случаях в ее ткани, наряду с участками с низким поглощением йода, выявляются участки с высокой его аккумуляцией (характерна «пестрая» сканограмма). Проба с подавлением Т3 и с тиреолиберином могут быть отрицательными. Это свидетельствует о том, что стимуляция щитовидной железы находится под контролем не ТТГ, а тиреостимулирующих антител. Отсутствие в таких случаях тиреотоксикоза объясняется деструкцией большей части функционирующей ткани железы. Повышение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, которое встречается на ранних стадиях болезни, снижается при прогрессировании аутоиммунного тиреоидита в связи с разрушением и уменьшением функциональной активности щитовидной железы.

       Специфической терапии аутоиммунного тиреоидита не существует. При тиреотоксической фазе аутоиммунного тиреоидита целесообразно ограничиться симптоматическими средствами (?-блокаторы, фенобарбитал и др.) Некоторые авторы считают целесообразным применение в таких случаях тиреостатиков. По нашему мнению, показаний к их использованию нет. Как отмечалось выше, тиреотоксикоз легкой степени тяжести обычно носит кратковременный характер. В этих случаях, блокируя антитиреоидными препаратами синтез тиреоидных гормонов, мы ускоряем естественную эволюцию аутоиммунного тиреоидита в сторону более раннего появления симптомов гипотиреоза.

       При явлениях гипотиреоза назначают препараты гормонов щитовидной железы (тиреоидин, трийодтиронин, L-тироксин). Препаратом выбора является тироксин, особенно у лиц пожилого возраста. Доза у взрослых составляет 1,4-1,7 мкг на 1 кг массы тела, а у детей – до 4 мкг на 1 кг массы тела в сутки. В некоторых случаях, особенно при атрофической форме аутоиммунного тиреоидита, доза тироксина может быть увеличена до 200-225 мкг/сут. Назначение тиреоидных препаратов, особенно лицам пожилого возраста, которые, как правило, страдают ИБС, следует начинать с небольших доз (25 мкг), увеличивая через каждые 2-3 недели на 25 мкг под контролем клинической симптоматики и содержания ТТГ в сыворотке крови, добиваясь нормализации его уровня. Контроль уровня ТТГ в сыворотке крови проводят не чаще, чем через 1,5-2 мес.

       Что касается применения препаратов тиреоидных гормонов у больных на фоне эутиреоидного состояния, то, по нашему мнению, целесообразно применение тироксина в суточной дозе 50-75 мкг, следя за тем, чтобы у больных, получающих такое лечение, отсутствовали симптомы даже умеренного тиреотоксикоза. Тиреоидные гормоны обладают иммуномодулирующим действием и на фоне их применения снижается титр антител к различным антигенам щитовидной железы. Кроме того, нормализуя секрецию ТТГ, они также благотворно влияют на щитовидную железу, уменьшая высвобождение («утечку») из нее различных антигенов. Блокирование даже умеренной избыточной секреции ТТГ приводит к обратному развитию зоба или предупреждает его развитие.

       С целью воздействия на аутоиммунные процессы (особенно на гуморальный иммунитет) в щитовидной железе длительное время рекомендовалось назначение при этой патологии глюкокортикоидов в достаточно высоких дозах. В настоящее время четко показана неэффективность использования кортикостероидов при аутоиммунном тиреоидите. Глюкокортикоиды (преднизолон, начиная с суточной дозы 40 мг с последующим снижением) назначают только при сочетании аутоиммунного тиреоидита с подострым тиреоидитом, что нередко встречается в осенне-зимний период.

       При гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита, сопровождающейся явлениями сдавления органов средостения увеличенной щитовидной железой, рекомендуется оперативное лечение. Хирургическая операция также показана в случаях, когда длительно существовавшее умеренное увеличение щитовидной железы начинает быстро прогрессировать.

       Аутоиммунный тиреоидит, как правило, имеет тенденцию к медленному прогрессированию. Часто удовлетворительное самочувствие и работоспособность больных сохраняются в течение 15-18 лет, несмотря на кратковременные обострения. В период обострения тиреоидита могут наблюдаться явления незначительного тиреотоксикоза или гипотиреоза.